Психогенные неэпилептические приступы

Психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП; конверсионные приступы или псевдоприступы) являются большой и актуальной проблемой современной неврологии, эпилептологии и психиатрии.

Задать вопрос и записаться на исследование можно по телефону:
+7 (495) 208-79-19

• Как часто встречаются
• Основные симптомы приступов
• Поведение пациента
• Клиническая картина
• Классификация приступов
• Симптомы до приступа
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Лечение

Как часто встречаются психогенные(неэпилептические) приступы.

Распространенность их достаточно велика: в среднем 5-10% от всех пациентов, амбулаторно наблюдающихся с диагнозом «эпилепсия», страдают не истинным заболеванием.

Печальным также является тот факт, что почти треть пациентов с фармакорезистентной эпилепсией не имеют правильно диагноза, так как страдают одной из форм психогенных неэпилептических приступов.

• Чаще всего от псевдоприступов страдают женщины молодого и среднего возраста (распространенность составляет чуть больше 70% среди всех случаев ПНЭП).
• Реже страдают дети и подростки обоих полов в равной степени.
• Стоит также отметить, что наличие ПНЭП не отвергает диагноз эпилепсии.Около10% всех больных имеют истинные эпилептические приступы с аномальной активностью мозговых структур.

ПНЭП – вид изменения поведения человека, внешне схожий с проявлениями различных форм эпилептических приступов.Но не связанный с аномальной биоэлектрической активностью мозга, а являющийся проявлением разного рода психических нарушений.

Задать вопрос и записаться на исследование можно по телефону:
+7 (495) 208-79-19

Основные симптомы приступов (психогенныхнеэпилептических)

Псевдоприступы, как правило, полностью имитируют эпилептический приступ – они могут сопровождаться различными характерными физическими и соматическими симптомами:

• расширение зрачков;
• непроизвольное мочеиспускание;
• дефекация;
• прикус языка;
• приступ стенокардии;
• приступ удушья и многое другое.

И что самое важное, пациентами они также ощущаются как истинный припадок.

Симптомы психогенных неэпилептических приступов чаще всего являются отражением психологического конфликта личности или психического расстройства.

Большинство пациентов с псевдоприступами имеют сопутствующие заболевания психиатрического профиля

• тревожно-депрессивное расстройство,
• соматоформное расстройство,
• конверсионное расстройство,
• панические атаки,
• хроническая боль и другие.

Поведение пациента во время приступа (неэпилептического психогенного, конверсионного)

Для поведения таких пациентов характерна чрезмерная драматизация и ипохондричность к собственному состоянию и окружающему миру.

Клиническая картина во время приступа

Клиническая картина психогенных эпилептических приступов не имеет патогномоничных симптомов, именно поэтому диагностика их затруднена даже для опытных эпилептологов. Внешне они имитируют генерализованные или фокальные приступы при эпилепсии.

Классификация приступов

Неоднократно ученые всего мира пытались классифицировать приступы в определенные группы, однако наибольшее распространение получили следующие классификации:

T. Betts и S. Boden в 1992 году охарактеризовали различные группы псевдоприступов как «обмороки», «вспышки гнева» и «ареактивный тип».

• «обмороки» характеризуются развитием общей слабости всего тела, резким падением без потери сознания. Пациенты лежат с закрытыми глазами, тяжело дышат, судороги при этом не отмечаются. Приступ заканчивается с крайне быстрым восстановлением адекватного состояния;
• «вспышки гнева» сопровождаются криком, плачем, агрессивным поведением больного (они кусаются, дерутся), приступ непродолжителен и быстро купируется самостоятельно;
• «ареактивный тип» характеризуется напряжением всего тела с вычурным выгибанием его в виде дуги, качающимися движениями туловища (чаще таза), задержкой дыхания и стонами больного. Частое время возникновения таких приступов – ночь.

G. Groppel в 2000 году предложил собственную классификацию на основании клинических проявлений, разделил их на кластеры:

• «психогенные двигательные приступы» — наиболее похож на типичный клонико-тонический приступ при эпилепсии – дрожание конечностей, туловища и клонические движения головы;
• «психогенные малые моторные приступы» — характерны активные движение рук и∕или ног;
• «психогенные атонические приступы» — полное расслабление мышц с резким падением на пол.

Несмотря на достаточно сложную диагностику, заподозрить психогенные неэпилептические припадки возможно.

В неоднократных исследованиях были обнаружены особенности, характерные для псевдоприступов.
В анамнезе пациентов зафиксировано:

1. крайне частые приступы (по несколько раз в день в большинство дней в году) при отсутствии какого-либо неврологического дефицита,
2. отсутствие эффекта от терапии антиконвульсантами (в некоторых случаях даже парадоксальное увеличение числа приступов на фоне их приема),
3. провокация приступов на фоне психотравмирующих ситуаций (стрессы, конфликты, усталость),
4. отсутствие каких-либо травм и повреждений от приступов (ушибы, гематомы, ожоги и другое),
5. отсутствие патологической активности мозга или наличие неспецифических для эпилепсии изменений на повторных ЭЭГ в динамике.

Симптомы до приступа

1) Преиктальные особенности ПНЭП (особенности, предшествующие наступлению приступа):

никогда не регистрируются в течение сна (в отличие от истинной эпилепсии) – при фиксации видео-ЭЭГ-мониторинга пациенты внешне напоминают обычный сон, однако на ленте регистрируется ритм бодрствования, также приступы чаще всего происходят при наличии свидетелей.

2) Иктальные особенности ПНЭП (особенности, сопровождающие непосредственно приступ):

• пациенты принимают вычурные позы;
• движения асинхронны, часто меняются с течением приступа;
• крайне часто сопровождаются чрезмерной голосовой активностью: плач, стоны, крики и прочее;
• охранное поведение в период приступа (предотвращение травм, следование некоторым инструкциям окружающих);
• закрытые глаза и противостояние поднятию век.

В основном, продолжительность приступа гораздо дольше обычного эпиприступа (однако кратковременный приступ не может исключать ПНЭП).

Задать вопрос и записаться на исследование можно по телефону:
+7 (495) 208-79-19

3) Постиктальные особенности ПНЭП (особенности, характерные для периода после окончания приступа):

• достаточно быстрая нормализация состояния после приступа,
• отсутствие эпизодов потери памяти в начале приступа.

Стоит еще раз отметить, больные с психогенными неэпилептическими приступами не симулируют приступы, они реальны, ощущаются пациентами, как истинные.

Диагностика приступов

1. Диагностика псевдоприступов это длительный, многоэтапный процесс, требующий мультидисциплинарного подхода.
2. При постановке диагноза обязательно участие невролога и психиатра.
3. Диагностика психогенных неэпилептических приступов (конверсионных) базируется на исключении диагноза истинной эпилепсии (первичной или симптоматической).

Именно поэтому золотым стандартом обследования пациентов является длительный видео-ЭЭГ-мониторинг, чаще неоднократный и в динамике.

По результатам ЭЭГ обычно не отмечается никаких патологий, в некоторых случаях выявляется некоторые виды дисфункции, однако никогда не отмечается патологическая биоэлектрическая активность.

Дифференциальный диагноз приступов

Дифференциальный диагноз между эпилепсией и неэпилептическими приступами крайне важен, так как пациентам с ПНЭП зачастую назначена неэффективная терапия антиконвульсантами.

Такие пациенты ошибочно оказываются в группе пациентов с фармакорезистентной эпилепсией и подвержены назначению агрессивных доз антиэпилептических препаратов с частым развитием нежелательных побочных реакций и отсутствием клинического эффекта.

К сожалению, в настоящее время статистика печальна – в среднем, с момента начала заболевания до постановки окончательного верного диагноза ПНЭП, проходит 7-10 лет.

Лечение приступов ПНЭП

Лечение ПНЭП начинается с верной постановки диагноза.

На данный момент в регламент лечения пациентов с псевдоприступами входит:

• психотерапия (в особенности когнитивно-поведенческая терапия),
• лечение антидепрессантами и анксиолитиками.

Обязательна постепенная отмена антиэпилептических препаратов под контролем специалистов и ЭЭГ мониторинга, во избежание синдрома отмены и поддержания приверженности пациента к лечению.

---

Список использованной литературы:

1. В.С. Савков, «Психогенные неэпилептические приступы», 2015.
2. В.В. Колягин, пособие для врачей «Неэпилептические пароксизмальные состояния», 2015.
3. P. Garcia, «Psychogenic nonepileptic seizures», 2020.
4. B. Tolchin, S. Martino, L.J. Hirsch, «Treatment of patients with psychogenic nonepileptic attacks», 2019.