Как COVID-19 (короновирус) влияет на мозг.

По мере роста числа, все больше и больше неврологических симптомов сообщается у пациентов с COVID-19. В свою очередь, неврологи могут все чаще заниматься лечением пациентов с новым вирусом.

COVID-19 может воздействовать на нервную систему через четыре потенциальных механизма, которые могут перекрываться.

• Первое — это прямое вирусное повреждение нервной ткани, например, при простом энцефалите герпеса. Хотя есть некоторые внушающие сообщения случаи, нет никаких определенных доказательств, что вирус SARS-CoV-2 непосредственно повреждает центральную нервную систему (ЦНС).
• Второй тип травмы является результатом чрезмерного иммунного ответа в виде «цитокиновой бури». Цитокины могут проникать через гематоэнцефалический барьер и связаны с острой некротической энцефалопатией. Только один случай одновременно с COVID-19 был зарегистрирован.
• Третий механизм повреждения нервной ткани является результатом непреднамеренного воздействия иммунного ответа хозяина после острой инфекции. Примером такого типа косвенного повреждения ЦНС является синдром Гийена-Барре (GBS). Сообщалось об одном случае СГБ, связанном с COVID-19, но доказательства причин и следствий слабы.
• Четвертый механизм непрямого вирусного повреждения происходит из-за последствий системного заболевания. Неврологи привыкли видеть, что у тяжело больных пациентов в отделении интенсивной терапии развиваются неврологические симптомы, такие как энцефалопатия, миопатия критических заболеваний и невропатия. Большинство случаев связанных с COVID-19 неврологических осложнений, по-видимому, попадают в эту категорию.

В феврале этого года Гуань и его коллеги сообщили о клинических характеристиках инфекции SARS-CoV-2 у 1099 пациентов. Неврологические симптомы у пациентов с COVID-19 включали головную боль (13,6%) и миалгию (14,9%). Только 5% требовали поступления в отделение интенсивной терапии. На основании этой большой серии, казалось, мало причин для беспокойства, что SARS-CoV-2 может прямо или косвенно атаковать ЦНС или периферическую нервную систему (ПНС).

Тем не менее, отдельная, почти одновременная ретроспективная серия случаев показала высокую частоту неврологических симптомов у 214 госпитализированных пациентов с подтвержденным COVID-19 в Ухане, Китай. Семьдесят восемь (36,4%) пациентов имели симптомы ЦНС (24,8%), ПНС (8,9%) или скелетных мышц (10,7%). Двумя наиболее распространенными симптомами ЦНС были головокружение (16,8%) и головная боль (13,1%), также сообщалось об остром цереброваскулярном заболевании, атаксии, эпилепсии и нарушении сознания. Тяжелобольные пациенты с большей вероятностью имели неврологические симптомы, такие как изменение психического статуса, ишемический или геморрагический инсульт и повреждение мышц.

Наиболее распространенными симптомами ПНС были гипогевсия (5,6%) и гипосмия (5,1%), также сообщалось о нарушениях зрения и нервных болях (поскольку вкус и запах зависят от черепных нервов, их более точно можно было бы считать дефицитом вследствие повреждения ЦНС). Неврологическая вовлеченность несла плохой прогноз.

Авторы предположили, что SARS-CoV-2 может проникать в нервную систему через функциональный рецептор ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE2), который присутствует в глиальных клетках, нейронах, скелетных мышцах и других органах. Потенциальные пути проникновения в ЦНС включают гематогенное распространение и ретроградную передачу нейронов через обонятельные нейроны в cribriform пластине.

Они отметили, что исследования другого члена семейства коронавирусов, SARS-CoV, указывают на то, что прямое проникновение в мозг возможно, и прямое распространение коронавируса в медуллярный кардиореспираторный центр может частично лежать в основе дыхательной недостаточности COVID-19. Нуклеиновая кислота SARS-CoV была обнаружена в спинномозговой жидкости и ткани головного мозга пациентов, инфицированных SARS-CoV, в то время как у мышей также может происходить инвазия мозга с SARS-CoV через обонятельную систему.

Фелисия Чоу, доктор медицинских наук, специалист по нейроинфекционным заболеваниям в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, входит в группу, которая создает группу наблюдений пациентов с COVID-19, чтобы узнать больше о ее неврологических осложнениях.

Чоу прокомментировал: «Одним из лучших доказательств того, что вирус SARS-CoV-2 может воздействовать на нервную систему, является обнаружение аносмии, которая может быть связана с вирусной инвазией обонятельной луковицы. Но потеря обоняния также может быть иммунной опосредуется антителами и не обязательно представляет нейротропизм».

Чоу добавил: «Также верно, что рецепторы АПФ присутствуют в нейронах и глиальных клетках, поэтому теоретически коронавирус может напрямую проникать в мозг, но это предположительно. Исследователи из Гонконга утверждают, что вирус действительно заражает нейроны, но данные еще не опубликованы. На данный момент мы не знаем».

Обзор 221 пациента, опубликованный в марте, повторил другие результаты обзора, выявив 13 пациентов (5,9%) с цереброваскулярными заболеваниями. У 11 (5%) был острый ишемический инсульт, у одного — тромбоз венозного синуса головного мозга (0,5%), у одного — кровоизлияние в мозг (0,5%). Эти пациенты, вероятно, будет старше с сердечно — сосудистыми факторами риска по гипертонии или сахарного диабета. У одиннадцати из 13 (85%) была тяжелая инфекция SARS-CoV-2. Повышенный воспалительный ответ и состояние гиперкоагуляции, вторичное к COVID-19, возможно, способствовали этим событиям. Из 13 пациентов 5 умерли.

Один пациент с острой геморрагической некротизирующей энцефалопатией, связанной с COVID-19, был описан, возможно, из-за цитокиновой бури, в то время как возможным примером косвенного повреждения вирусного нерва является сообщение об одном случае GBS, связанного с инфекцией SARS-CoV-2. Однако этот случай был нетипичным, так как СГБ произошла за 1 неделю до развития клинических симптомов, а не после. Авторы признают, что СГБ в этой обстановке, возможно, было совпадением. Никаких поствирусных неврологических осложнений пока не поступало.

Раймонд Роос, доктор медицины, Марджори и Роберт Э. Страус, профессор неврологии в Чикагском университете в Иллинойсе, прокомментировал: «Основная проблема с случаями COVID-19 была респираторной. Иногда у пациентов может быть спутанность сознания или нарушенное состояние сознания от системного вовлечения, особенно если уровень кислорода низкий. В этих случаях могут консультироваться с невропатологами, чтобы определить, есть ли доказательства первичной неврологической проблемы и предоставить руководство относительно того, какие тесты должны быть выполнены».

Роос добавил: «Свидетельство того, что эти симптомы связаны с системными проблемами, подтверждается значительным числом пациентов, которых мы видим с подобными симптомами системного заболевания. Отсутствие очаговых неврологических признаков, таких как слабость одной стороны, предполагает системное, а не неврологическая проблема».

Тем не менее, он признает, что мы, врачи, в том числе неврологи, имеем относительно небольшой опыт работы с этим вирусом. «Может быть преждевременно быть уверенным в том, что мы не пропускаем пациентов с первичной неврологической проблемой», — сказал он, указав, что штамм JHM вируса гепатита мыши может вызвать очень значительное неврологическое заболевание.

Чоу предложил практические советы по ведению критически больных пациентов с COVID-19, предполагая, что неврологи продолжают использовать обычную логику и инструменты. «Если у пациентов есть неврологические признаки и симптомы, то я бы рассмотрел люмбальную пункцию или нейровизуализацию. Тот факт, что у пациента положительный результат на SARS-CoV-2, не означает, что у них нет другой этиологии неврологических симптомов».

Она добавила, что многие пациенты с болезнью Альцгеймера или Паркинсона могут подвергаться риску тяжелой инфекции COVID-19, потому что они пожилые. «Я бы сказала этим пациентам, что они подвержены высокому риску и должны обязательно оставаться дома — тот же совет, который я бы дал кому-то, проходящему химиотерапию», — посоветовала она.

Теоретически, пациенты с рассеянным склерозом, получавшие иммуносупрессивные препараты, могут быть особенно уязвимы к тяжелой болезни COVID-19, но, как сказал Medscape невролог из Синайской Горы Стивен Кригер, «к счастью, на сегодняшний день имеется мало доказательств роста инфекции восприимчивость или риск для пациентов, получающих терапию, модифицирующую болезнь».

Что касается лечения, то Чоу высказал мнение: «На данный момент нет никакого специального лечения, даже если бы мы знали, что вирус был нейротропным. Если вирус вызывает иммуноопосредованное повреждение нервной системы, теоретически, плазменный обмен, IVIg или стероиды могут быть полезно. Если это прямое вирусное повреждение, то вам нужно эффективное противовирусное лечение, которого у нас пока нет ».

Несмотря на большое разнообразие неврологических осложнений, потенциально связанных с инфекцией SARS-CoV-2, до сих пор неясно, являются ли эти симптомы следствием прямого повреждения нервной системы. В настоящее время представляется, что большинство неврологических симптомов COVID-19 являются неспецифическими и вторичными по отношению к системному заболеванию. Литература содержит только один случай острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии, в то время как пациент с GBS, ассоциированным с SARS-CoV-2, является нетипичным случаем.

Дополнительный ресурс: Американская академия неврологии создала активный ресурсный центр COVID-19 на AAN.com. Недавний 20-минутный YouTube видео с Джозефом Е. Safdieh, доктор медицинских наук, главный редактор главный неврологии Сегодня, рассматривается влияние коронавируса на практике неврологии.

Об Авторе:
Andrew N. Wilner, MD (Эндрю Вилнер) — адъюнкт-профессор неврологии в Центре медицинских наук Университета Теннесси в Мемфисе, медицинский журналист и заядлый аквалангист. Его последняя книга называется «Жизнь Locum: Руководство для врачей по Locum Tenens».

от 17 апреля 2020г.
Источник: National Center for Biotechnology Information
Оригинал: How COVID-19 Affects the Brain.pdf